Informativa Privacy per L’erogazione di servizi sociosanitari - D. lgs 196/2003.

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Formula di consenso 

Preso atto di quanto esposto nell’informativa rilasciata, acconsento al trattamento dei miei dati, relativi anche allo stato di salute, da parte di Servizi Sociosanitari Valseriana.

O SI	O NO

Espressione del consenso ad opera:
□ dell’assistito				 	□ di un terzo

Si autorizza a dare informazioni alle seguenti persone:
□ Medico curante_____________
□ Operatori sociali____________
□ Scuole____________________
□ Parenti____________________
□ Altro______________________

Data, ....................

Firma……………………………………………/Nel caso di firma del terzo specificarne la posizione (tutore, marito/moglie/genitore/congiunto/etc.)____________________.