Modello istanza

AL SINDACO DEL COMUNE DI LEFFE

CONTRATTO DI CUSTODIA DELL’IMPIANTO SPORTIVO COMUNALE “STADIO COMUNALE CARLO MARTINELLI” IN VIA STADIO 71 – PERIODO 2023/2026

VISTO il Capitolato per l’aggiudicazione del servizio citato in oggetto, il sottoscritto ________________________________________________ nato a _________________________________ il _________________________ residente in _________________________ Via _________________________ C.F. _____________________________________ (tel. ________________________);

DICHIARA 

 il proprio interesse all’assunzione del servizio in questione;

 ai sensi dell’art. 7 c. 1) del Capitolato:  
- di avere _______ anni di età;
- di avere/non avere acquisito esperienze generiche di manutenzione e/o custodia di anni ___________; 

 di essere a conoscenza delle condizioni riportate nel Capitolato Speciale d’appalto per l’aggiudicazione del contratto di custodia dell’impianto sportivo comunale “Stadio comunale Carlo Martinelli” in via Stadio 71 – periodo 2023/2026, e della possibilità per l’Amministrazione del Comune di Leffe di riservarsi l’aggiudicazione definitiva previa verifica di quanto dichiarato;

 di essere a conoscenza dello stato di fatto e delle condizioni attuali in cui si trovano l’alloggio e il box/deposito concessi in comodato d’uso;

 di essere a conoscenza che la presente istanza non impegna in alcun modo il Comune di Leffe nei riguardi del richiedente;

 di impegnarsi ad osservare ed applicare integralmente tutte le norme del D.Lgs. n. 81/2008 e le altre norme di sicurezza.

Inoltre, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ 

a)	Di non trovarsi in una causa di interdizione legale o giudiziale ovvero in una delle condizioni che comportino incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; 
b)	Di non aver riportato condanne penali con sentenza passata in giudicato, che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; 
c)	Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo ovvero di non avere in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni. 

ACCONSENTE

in riferimento a quanto previsto dal Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD), con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali per i fini di cui alla procedura di gara in oggetto e all’eventuale procedura di aggiudicazione.

____________lì ______________ 														                                                                          
                                                                       Firma 

Allegata fotocopia del documento d’identità.